MODE=top 問診票 | マザーズ高田産医院|横浜市港北区・川崎市近くの産婦人科(出産・分娩)

里帰り事前アンケート

  1. 分娩予定日の時点で40歳以上(初産の方)、または45歳以上(経産の方)
    はい いいえ
  2. 身長と体重(初診時)が下記の範囲外となる。
    はい いいえ
  3. 開腹手術の既往がある。
    (帝王切開・子宮筋腫手術を含む。他の腹腔鏡手術や、虫垂炎・ヘルニア手術は除く)
    はい いいえ
  4. 大きな子宮筋腫や卵巣腫瘍がある。 はい いいえ
  5. 双子などの多胎妊娠である。
    はい いいえ
  6. 生命または全身状態に関わるようなアレルギーがある。
    はい いいえ
  7. 活動性の高い気管支喘息。(内服や吸入を常用している方など)
    はい いいえ
  8. 内科的または精神科的な疾患がある。
    (程度にもよりますのでご相談ください)
    はい いいえ
  9. 感染症キャリアである。血栓症の既往がある。または炎症性腸疾患である。
    はい いいえ
  10. これまでの妊娠・出産の際に大きな異常があった。
    (例 : 妊娠高血圧症候群、出血量1,200ml以上など)
    はい いいえ
  11. 前回、36週未満の早産だった。
    はい いいえ
  12. 前回、新生児出生体重が 2,300g 未満だった。
    はい いいえ
  13. 宗教・信条などの理由で、医学的に必要と思われる輸血・その他の処置を拒む。
    はい いいえ
  14. 血液型がRh(-)。その他不規則抗体がある。
    はい いいえ
  15. 喫煙をやめられない。受動喫煙が激しい。
    はい いいえ
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当院で受け入れ可能な身長・体重の範囲(原則として初診時)

初産の方
身長150cm以上 BMI 17.0~24.5

経産の方
身長146cm以上 BMI 16.0~25.5
  • 着衣の重さは 1kgと見なして、これを差し引いた体重を適用します。
  • 悪阻による体重減少は、3kgまで考慮いたします。
  • BMI= 体重kg ÷ 身長m ÷ 身長m
    1. 着衣体重60kg 、身長157cmの場合
      BMI=59÷1.57÷1.57=23.9
    2. 着衣体重45kg、身長161cm 、悪阻のため妊娠前よりすでに5kg減少していた場合
      BMI = (44+3)÷1.61÷1.61=18.1

身長と体重を入力し、『計算』をクリックするとBMIの数値が計算されます。

身長
 cm

体重
 kg
BMI